Aproximadamente el 50% de los pacientes trasplantados renales pueden desarrollar una diabetes tipo 2 después de su trasplante
El trasplante de riñón mejora la calidad de vida y la esperanza de los receptores de trasplante en comparación con los que permanecen en diálisis. Aunque los beneficios del trasplante son numerosos, los riesgos y las complicaciones también acompañan a esta terapia que cambia la vida. Una complicación que ocurre después del trasplante de riñón es la diabetes mellitus postrasplante (DMPT). La diabetes mellitus conlleva el riesgo de desarrollo futuro de complicaciones infecciosas, enfermedad cardiovascular, disminución de la supervivencia del injerto y aumento de la mortalidad del paciente
En España la diabetes postrasplante (DMPT) afecta al 31% de los receptores de trasplante renal a los 3 años del trasplante. Si a esto añadimos que el 19% de los pacientes trasplantados tiene intolerancia a la glucosa, el conjunto de los receptores de un trasplante con algún trastorno del metabolismo de la glucosa se sitúa en España en el 50% de los receptores de un trasplante renal a los 3 años del trasplante.
Los factores de riesgo conocidos para DMPT incluyen antecedentes familiares de diabetes, edad, obesidad, predisposición genética, liberación de insulina alterada, absorción de insulina alterada por los tejidos musculares y adiposos, y supresión alterada de la liberación de glucagón (hormona que se sintetiza en el páncreas y cuya principal función es aumentar los niveles de glucosa en la sangre). Los factores específicos del trasplante asociados con el desarrollo de la diabetes postrasplante incluyen infecciones por hepatitis C y citomegalovirus, antecedentes de enfermedad renal poliquística y uso de medicamentos inmunosupresores como corticoides (prednisona) e inhibidores de calcineurina (ciclosporina o tacrolimús).
La mayoría de los pacientes que no son previamente diabéticos pueden desarrollar diabetes postrasplante en los primeros 3 meses después de su trasplante. El estrés de la cirugía, junto con altas dosis iniciales de corticoides (prednisona) para promover la aceptación del injerto y dosis más altas de inhibidores de calcineurina,(ciclosporina o tacrolimús), para ayudar a evitar el rechazo temprano, son factores que contribuyen a la aparición de la diabetes postrasplante. Por otro lado, los pacientes diagnosticados con intolerancia a la glucosa antes del trasplante tienen un mayor riesgo de desarrollar nueva DMPT después del trasplante.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES EN RIESGO EN LA LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE
El patrón del paciente en lista de espera de trasplante que va a desarrollar DMPT es el de una persona mayor de 45 o 50 años, con sobrepeso, hipertrigliceridemia (concentración de triglicéridos en la sangre superior a 150 mg/dl), glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa, síndrome metabólico, o infección por virus de la hepatitis C.
Al exponer a este perfil de pacientes a los inmunosupresores, por un lado, empeora la resistencia a la insulina, y por otro disminuye su secreción.
Sin embargo, la aparición de diabetes postrasplante en pacientes trasplantados no es totalmente predecible, y la prevención de la nueva DMPT es primordial en una población que enfrenta otros problemas de salud. En los pacientes con alguno de los factores de riesgo comunes a la diabetes tipo 2, en especial cuando se acumula más de uno, el riesgo de desarrollar diabetes postrasplante se incrementa considerablemente. Un estudio clínico reciente ha puesto de manifiesto que el índice de masa corporal (IMC) antes del trasplante es una variable robusta para predecir la existencia de DMPT al año del trasplante.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DÉSPUES DEL TRASPLANTE
El objetivo del control de la diabetes tipo 2 en la población general es prevenir las complicaciones vasculares que tardan 10-15 años en desarrollarse. En la diabetes postrasplante, sin embargo, el objetivo es prevenir los eventos cardiovasculares que comienzan a hacerse evidentes a partir de los 3-5 años del trasplante. En este sentido la educación en diabetes y los cambios en el estilo de vida propios de la diabetes de la población general son básicos. Estilo de vida: Debe incluir el control de la dieta, ejercicio físico regular, control del peso y cese del tabaco.
No hay evidencia científica suficiente que demuestren como deben de ser tratados estos pacientes, pero hay consenso entre los profesionales para:
- Adaptación de la inmunosupresión: Una vez que un paciente de riesgo llega al trasplante debe procurarse una inmunosupresión adaptada a reducir el riesgo de diabetes postrasplante sin que implique un aumento del riesgo de rechazo agudo. En este sentido la exposición reducida a corticoides (prednisona), o incluso su supresión, es uno de los objetivos a corto plazo.
- Detección de la hiperglucemia: Los pacientes con mayor riesgo de diabetes postrasplante se benefician de una mayor vigilancia y control de la glucemia durante la hospitalización y los tres primeros meses del trasplante. Una vez de alta de hospitalización los profesionales recomiendan la auto medida de la glucemia capilar vespertina pues el mayor efecto de los corticoides (prednisona) sobre la glucemia se observa a las 8-12 horas de su administración.
Por otro lado, los datos conocidos hasta ahora, aunque todavía muy limitados, sugieren que el tratamiento farmacológico temprano de la hiperglucemia postrasplante podría prevenir su aparición. La American Diabetes Association (ADA) recomienda comenzar tratamiento con insulina rápida en aquellos pacientes que desarrollan hiperglucemia (superior a 180) en los primeros días del trasplante. Con esta estrategia la mayoría de los pacientes van reduciendo sus glucemias y tras los primeros días del estrés de la cirugía no requieren insulina ni otros antidiabéticos. En otros pacientes el perfil de glucemia capilar permite disminuir las dosis de insulina prefiriéndose pasar a otros antidiabéticos cuando se requieran menos de 20 unidades de insulina al día.
El ajuste más importante de la inmunosupresión en pacientes con factores de riesgo de diabetes postrasplante y de bajo riesgo inmunológico, es el inicio de la reducción progresiva de los corticoides (prednisona). Con la reducción paulatina de la inmunosupresión un porcentaje significativo de pacientes con hiperglucemia revierten a partir de los 3 meses del trasplante.
Actualmente no existen suficientes estudios clínicos que aporten información sobre la eficacia de los nuevos fármacos antidiabéticos con respecto a la importancia de la terapia farmacológica temprana para prevenir la diabetes postrasplante, aunque aún falta mucho por conocer. En cuanto a la seguridad de estos fármacos no se conocen, tampoco, resultados en pacientes inmunodeprimidos con trasplante, pero los obtenidos en la población diabética no trasplantada son muy esperanza
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