Los pacientes con injertos renales no funcionantes representan un segmento significativo dentro de la población incidente en diálisis, constituyendo aproximadamente el 4% de los pacientes que inician este tratamiento. Este número, lejos de disminuir, se proyecta a seguir aumentando en los años venideros. De hecho, se estima que entre el 10% y el 15% de los trasplantados renales volverán a diálisis o requerirán un nuevo trasplante en un lapso de 5 años. Este porcentaje se incrementa hasta un 23% en un período de 10 años.
La gestión de la inmunosupresión tras el fracaso del injerto es compleja y carece de pautas consensuadas.
El manejo de la inmunosupresión después del fracaso del injerto renal plantea desafíos importantes, influenciados por factores como la edad del receptor, su carga de enfermedad y la posibilidad de un retrasplante. Sin embargo, hasta la fecha, carecemos de pautas consensuadas que guíen de manera uniforme la práctica clínica.
Es importante encontrar un equilibrio entre los beneficios y riesgos de mantener la inmunosupresión.
La estrategia óptima para abordar la pauta inmunosupresora una vez que el injerto ha fracasado será aquella que nos permita alcanzar un equilibrio entre las ventajas del mantenimiento de la inmunosupresión y los potenciales inconvenientes derivados de su suspensión, todo de manera individualizada para cada paciente.
Uno de los principales inconvenientes de mantener la inmunosupresión en los pacientes tras el fracaso del injerto renal radica en su impacto sobre la morbimortalidad del paciente. Se ha observado que el riesgo de mortalidad es notablemente elevado durante los primeros meses tras el inicio de diálisis, tanto en pacientes trasplantados como en aquellos que nunca recibieron un trasplante renal. Este riesgo es hasta trece veces mayor en pacientes con trasplante fallido en comparación con aquellos que mantienen un injerto funcional.
El aumento en la morbimortalidad puede estar relacionado, en parte, con los efectos secundarios derivados de la inmunosupresión prolongada durante el trasplante. Se ha documentado un mayor riesgo de infecciones, neoplasias, enfermedad cardiovascular y alteraciones metabólicas asociadas con el uso prolongado de agentes inmunosupresores.
En particular, los pacientes con trasplante fallido enfrentan un riesgo aumentado de patología infecciosa, con un mayor porcentaje de hospitalizaciones debido a infecciones como sepsis secundarias a la infección del catéter y pielonefritis. Sin embargo, estudios recientes han arrojado resultados divergentes en cuanto al riesgo de hospitalización por infecciones después del uso prolongado de tratamiento inmunosupresor, lo que destaca la necesidad de una mayor investigación para comprender mejor estos riesgos.
En lo que respecta al riesgo neoplásico, aunque las neoplasias asociadas con la enfermedad renal crónica terminal pueden aumentar después de que un paciente regrese a la diálisis, no se ha observado un mayor riesgo de desarrollo de neoplasias en pacientes tras el fracaso del injerto renal.
Las posibilidades de un retrasplante después del fracaso del injerto renal están influenciadas en gran medida por el grado de sensibilización del paciente. La suspensión completa de la inmunosupresión se ha asociado en estudios retrospectivos con un mayor riesgo de desarrollo de anticuerpos HLA y de intolerancia al injerto, aunque estudios prospectivos no han logrado demostrar esta asociación de manera consistente.
Mantener la función renal residual es otro beneficio potencial del mantenimiento de la inmunosupresión después del fracaso del injerto, especialmente importante para pacientes que optan por la diálisis peritoneal como tratamiento sustitutivo renal.
En conclusión, el manejo de la inmunosupresión después del fracaso del injerto renal representa un desafío clínico complejo que requiere una evaluación individualizada de los riesgos y beneficios para cada paciente. Se necesitan más investigaciones para comprender completamente los efectos de la inmunosupresión prolongada en esta población y desarrollar pautas de tratamiento óptimas que mejoren los resultados a largo plazo.
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Jesús Molinuevo
Enfermo renal trasplantado
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